Oftalmische chirurgische fouten onregelmatige maar ernstige wanneer ze gebeuren


Oftalmische chirurgische fouten onregelmatige maar ernstige wanneer ze gebeuren

Chirurgische fouten, zoals opereren op de verkeerde plaats, de verkeerde patiënt of de verkeerde procedure, gebeurt niet vaak in oogheelkundige procedures, volgens een artikel in Archieven van Oogheelkunde (JAMA / Archief) , November nummer. Deze fouten ("confusies") leiden meestal niet tot permanente verwondingen. Ze kunnen echter ernstige gevolgen hebben voor zowel de patiënt als de arts. De auteurs verklaren dat deze verwarringen vaak voorkomen kunnen worden.

De onderzoekers schrijven: "Chirurgische confusies zijn een steeds meer erkende oorzaak van morbiditeit, die onlangs de meest voorkomende categorie van rapporteerbare medische fouten vertegenwoordigen. In juli 2004 heeft de Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations, in samenwerking met vele professionele organisaties, waaronder de American Academy of Oogheelkunde, het Universele Protocol gepromulgeerd in een poging om dergelijke verwarring bij alle chirurgische procedures te voorkomen. Dit protocol bevat consistente preoperatieve verificatie, site markering en een time-out direct voor incisie.

John W. Simon, MD, van het Lions Eye Institute, Albany Medical College, NY en team, keken naar 106 gevallen van chirurgische verwarring met oogheelkundige procedures die tussen 1982 en 2005 plaatsvonden. 42 van hen waren afkomstig van de Ophthalmic Mutual Insurance Company en 64 van de New York State Health Department.

De onderzoekers vonden dat:

- Er waren 67 verkeerde lensinfectie verwarringen, 63% van alle gevallen. Ze zijn voornamelijk veroorzaakt doordat de lensspecificaties niet op de juiste manier zijn gecontroleerd.

- Er waren 14 gevallen (13%) van de verdoving die in het verkeerde oog werden ingespoten

- Er waren 15 gevallen van het verkeerde oog dat wordt uitgeoefend op (dit overlappt met de vorige)

- Er waren 8 gevallen van de verkeerde patiënt om de procedure te krijgen (of de verkeerde procedure op een patiënt wordt uitgevoerd)

- Er waren twee gevallen dat het verkeerde weefsel getransplanteerd werd

De verwarringen die de ernstigste verwondingen veroorzaken, waren die van het verkeerde implantaat of transplantatie, in tegenstelling tot die van het verkeerde oog, de procedure of de patiënt, rapporteren de onderzoekers.

85% van deze confusies zou niet zijn gebeurd als het Universal Protocol is geïmplementeerd.

De onderzoekers hebben uitgewerkt dat de verwarringspercentage in de VS 69 per 1 miljoen oogoperaties is.

De auteurs schrijven: "De oorzaken van deze confusies waren defecte systemen, processen en omstandigheden die mensen ertoe leiden fouten te maken, vaker dan de roekeloosheid van een individu. Het traditionele antwoord op medische fout, 'schuld, schaamte en trein', mist dus het punt. Vernietigende of anderszins disciplinerende zorgverleners hebben de neiging om een ​​geheimhoudingskultuur die de effectieve analyse van de wortelonderzoek en toekomstige verbetering tot gevolg heeft, te verhinderen. Een meer verlichte aanpak is helemaal niet-strafbaar, waarbij wordt uitgegaan van methoden van crew resource management aangepast aan de luchtvaartmaatschappijen en de defensieafdeling.

"Chirurgische Verwaringen in Oogheelkunde"

John W. Simon, MD; Yen Ngo, MD; Samira Khan, MD; David Strogatz, PhD

Boog Oftalmol . 2007; 125 (11): 1515-1522.

The Great Gildersleeve: Gildy Gets Eyeglasses / Adeline Fairchild Arrives / Be Kind to Birdie (Video Medische En Professionele 2022).

Sectie Kwesties Op De Geneeskunde: Ziekte